Hundeversicherung Vertragserklärung
Antragsteller:
Anrede:
Frau
Herr
Firma
Vorname:
Name:
Beruf:
Straße Haus-Nr.:
PLZ Ort:
Geburtsdatum:
E-Mail:
Tel.:
Fax:
Bankverbindung, wenn gewünscht
Bank / Sparkasse:
Bankleitzahl:
Kontonummer:
Angaben zum Hund
Hunderasse:
Name:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
Versicherungsbeginn:
Versicherungsablauf:
1 Jahr Laufzeit oder
Vorversicherung:
Nein
Ja
Versicherungsgesellschaft:
Versicherungsnummer:
Vorschäden in den letzten 5 Jahren:
Nein
Ja
Anzahl der Vorschäden:
Beschreibung der Vorschäden:
Sind weitere Hunde in Ihrem Besitz:
Nein
Ja
5 Mio. € Personen-, Sach-, und Vermögensschäden ohne Selbstbeteiligung
Laufzeit 1 Jahr Jahresbeitrag inkl. z.Zt. 19% Vers.-Steuer 67,83 €
Ich habe den Tarif selbst gewählt und beantrage den Antrag online ohne Unterschrift.
Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet.
Nach Erhalt der Police habe ich ein 14-tägiges Widerspruchrecht.
Ich bestätige, dass mir alle Vertragsunterlagen vor Antragstellung in Textform zur Verfügung
gestellt wurden.
Ich habe die AGB von Versicherungsmakler Geisbauer GmbH Dickenbusch 8 50170 Kerpen
zur Kenntnis genommen und erkenne mit Antragstellung die Datenschutzerklärung an.
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